Por razones de mejor comprensión y sistemática la
noticia sobre la charla expositiva se estructura en los
siguientes capítulos:
1.
Agradecimientos, presentación y generalidades sobre la
extrofia vesical. Dr. Aransay
2.
Reconstrucción por estadíos. Dr. Gómez.
3.
Estudio de los casos de extrofia tratados en el Hospital
12 de Octubre. Dr. Santos.
4.
La litiasis en la extrofia vesical. Dr. López.
5.
Infección urinaria en la extrofia vesical. Dr. Muley.
6.
La extrofia en la edad adulta. Dr. Duarte.
1.- AGRADECIMIENTOS, PRESENTACION Y GENERALIDADES
SOBRE LA EXTROFIA VESICAL.
El pasado día 8 de noviembre de 2003 tuvo lugar el V
Encuentro Anual de ASEXVE, esta vez celebrado en el Hospital
Montepríncipe de Madrid y donde pudimos escuchar y preguntar al
Equipo Médico de Urología y Nefrología Pediátrica del
Hospital 12 de Octubre, encabezado por el Jefe de la Unidad de
Urología Pediátrica, el Dr. D. Adolfo Aransay Bramtont.
La participación de asistentes venidos de toda la
geografía española dispuso, además para los peques y
jovencitos de una visita a una Granja Escuela y para los jóvenes
más mayores se pudieron reunir y disfrutar de diversas
actividades (bolos, etc) en el Centro Comercial Equinoccio.
Ya por la tarde, y después de una merecida comida de
confraternidad pudimos atender a responsables de la empresa A.
Menarini especializada en tiras reactivas para análisis de
orina y se celebró nuestra Asamblea General Ordinaria y
Extraordinaria donde tuvimos ocasión de dar nuestra bienvenida
física a dos nuevas familias, Enrique y Rosana padres de Carlos
Guzmán de 8 años de Toledo y a Assiz padre de Asim de 5 años
de Granada y se eligió a la nueva Junta Directiva cuya
información más detallada se desarrolla en otra noticia.
El encuentro organizado por Sayo de forma magnifica
tuvo comienzo a las 10 de la mañana, con un agradecimiento a la
Dirección del Hospital Monteprincipe, en la persona de su
Director Médico, Dr. Peláez, por todas las facilidades
ofertadas para que en sus instalaciones se pudiera realizar el
evento.
A continuación tomó la palabra el Dr. Aransay para
reseñar el plan a seguir en la charla e indicar la incidencia
estadística de la extrofia, 1 de cada 30.000 a 40.000
nacimientos vivos y la probabilidad de que una persona afectada
pueda engendrar otro afectado (1 de cada 70). Otros datos
interesantes revelados fueron los de que es más probable en
mujer jóven y con varios hijos.
A la pregunta de sí existen otras malformaciones
asociadas respondió, dejando aparte el estudio de la extrofia
cloacal y sus variantes como grado máximo de malformación, que
si, enunciando entre otras las siguientes: A) esqueléticos como
son que las ramas isquiopubianas son más cortas (diástasis de
pubis), los acetábulos están posicionados más hacia atrás
(de forma retrovertida) que da origen en los primeros años a
una cierta andadura en forma de ánade sí bien no trae
consecuencia alguna en la mobilidad ni resulta en la mayoría de
los casos apreciable; b) Abdominales como que el ombligo está más
bajo, separación de los músculos del recto, existencia de
hernias inguinales más frecuente en el varón, así como
critorquidismo (no descenso de testiculos), ano más adelantado
con incidencia en el prolapso, en el varón el pene se presenta
abierto, malformación de cuerpos cavernosos que son más cortos
y de más diametro, la próstata no llega a rodear la uretra,
sin embargo existe erección y eyaculación aunque mayormente
retrógrada; en las hembras la vagina es más corta de lo
habitual, el introito es más estrecho y existe rigidez del clítoris
que se presenta completamente separado, así como el bello
pubiano. Suele darse el prolapso uterino, aunque con mayor
frecuencia en la mujer que ha parido.No obstante y fundamental,
los riñones suelen estar bien, si bien existe una mala ubicación
de los ureteres, suelen terminar en posición interlateral lo
que provoca normalmente reflujo vesicoureteral.
Los objetivos en el tratamiento reconstructivo de la
extrofia son el cierre anatómico de la vejiga y pared
abdominal, la reconstrucción del pene en los varones y
genitales externos en la hembra y el logro de la continencia
urinaria siempre preservando el tracto urinario superior o riñones
como órgano de vital importancia.
2.- RECONSTRUCCION POR ESTADIOS.
A continuación tomó la palabra el Dr. Andrés Gómez
Fraile disertando sobre el cierre primario de la placa extrófica.
Explicó como anteriormente se extirpaba la placa extrófica y
en 1960 el Dr. Jeffs introdujo la reconstrucción en estadíos
hoy vigente. En relación con la osteotomía indica que en el
periodo neonatal si el cierre se produce con anterioridad a las
72 horas no se realiza y si por el contrario si se realiza después.
También las diversas clases de osteotomía posterior o anterior
preferida esta última puesto que no exige un cambio de posición
del niño en el momento de la cirugía.
Una vez que explica minuciosamente con el apoyo de medios
audiovisuales las diversas técnicas de cierre primario y la
reconstrucción por estadíos o fases menciona la existencia de
una nueva tendencia o escuela que sigue al Dr. Mitchell
impulsora del cierre primario completo, donde se realiza al
unisono el cierre primario y la reconstrucción del epispadias
en el varón y uretra en la hembra, que si bien logra acortar
cirugías, la cirugía es mucho más compleja, no siendo todos
los afectados candidatos para ello y obteniendo resultados según
los incipientes estudios que se están produciendo parejos o
similares a la técnica de la reconstrucción por estadíos. En
la practica médica el tamaño de la placa vesical nos da ya una
cierta impresión del futuro que espera, aumento o capacidad
vesical suficiente.
En este momento el Dr. Aransay, se pregunta si la
vejiga es normal, si cerrar la vejiga es suficiente. La inervación
de la vejiga parece normal pero la superficie de la mucosa es
polipoidea (con formación de pólipos). Cuando cerramos la
placa suele mejorar. Además la relación entre músculo liso y
colágeno en la vejiga está desviada a favor del colágeno, lo
que va a condicionar la baja acomodación o compliance y la
distensibilidad y alta presión vesical.
Al referirse a la dualidad de planteamientos,
reconstrucción por etapas o única abunda en la escuela del Dr.
Jeffs que indica que primero hay que cerrar el epispadias añadiendo
así un factor de resistencia. La cirugía auspiciada por el Dr.
Mitchell se trata de una cirugía muy agresiva y sus resultados
todavía no han sido mayormente contrastados. En todo caso Jeffs
lo aconsejaría cuando se trate no de un recién nacido sino de
un afectado mayor con cirugías previas fallidas. Existen
escuelas intermedias que propugnan después del cierre primario
la realización del cuello vesical y uretra a la vez. Nosotros
preferimos la técnica del cierre por estadíos.
Para el cierre del epispadias se utilizan normalmente
las técnicas de John-Dees-Ledbetter y la de Cantwell-Ransley,
está última más utilizada en la actualidad sin bien ahora se
aplica con ciertas modificaciones introducidas por Mitchell que
es la que practicamos en nuestro Centro. Explica una vez más
con detalle las técnicas reseñadas.
Finalmente se detalla la cirugía de logro de
continencia, o de cuello vesical, normalmente con la
reimplantación de ureteres y dada la merma de capacidad vesical
que se produce junto con la escasa capacidad vesical de por sí
y mayoritario en estos niños, nos vemos abocados a realizar
simultaneamente un aumento vesical.
3.- ESTUDIO DE LOS CASOS DE EXTROFIA TRATADOS EN EL
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE.
A continuación el Dr. Santos, urólogo del Hospital
Universitario de Getafe, en calidad de auditor de los casos de
extrofia seguidos en el Hospital 12 de Octubre, diserta sobre
los mismos. Indica que no existe un registro de malformaciones
congénitas de extrofia en España y por tanto la información
sobre su incidencia hay que matizarla. Preguntado al Hospital de
la Paz nos ha informado que hay alrededor de 10 a 12 casos de
extrofia nuevos al año. La incidencia por tanto en España,
tomada en el año 2001 nos da un resultado bajo, un 2,84 casos
cada 100.000 nacimientos vivos año, por lo que se puede decir
que en España paradojicamente es inferior a la media de los demás
paises que oscila en 3,3 casos cada 100.000 nacimientos vivos.
Se ha hecho un informe analizando el tratamiento seguido a los
afectados de extrofia en el Hospital 12 de Octubre. Se
estudiaron si se había detectado la malformación en diagnóstico
prenatal, las técnicas operatorias y los resultados de las
mismas. Se consideran continentes aquellos que no se mojan en
absoluto, que no presentan ningún escape de orina en ningún
momento; continentes sociales aquellos que tienen incontinencia
nocturna o menos de 3 escapes diurnos y el resto serán
incontinentes.Se han encontrado 13 patologías de extrofia
aunque solo evalúan 11 (6 varones y 5 hembras), excluyendo 1
paciente con extrofia cloacal y otro paciente con edad inferior
a 3 meses y por tanto a evaluar más adelante. En ninguno de los
casos se estableció el diagnóstico de forma prenatal. La media
de edad de la madre es de 30 años y suele tener un hijo previo.
En cuanto al tamaño de la placa extrófica es de 2,5 cm a 5 cm.
En cuanto a las anomalías asociadas destaca la clitorquidea que
aparece en 3 casos y las hernias inguinales. En cuanto a las técnicas
las de cierre primario en todos los casos se utilizaron la técnica
de Jeffs y el momento en la mayor parte de los niños es en los
primeros tres días de vida, evitándose la osteotomía.
Curiosamente en 2 de los casos no se produjo reflujo
vesicoureteral. En cuanto a las complicaciones la más grave es
que 1 niño se murió por una neumonía que adquirió en el
periodo que estuvo en la UCI y no producida o causa directa de
la extrofia por lo que es un dato de mortalidad que hay que
matizarlo. Las complicaciones después del cierre son múltiples:
empeoramiento del reflujo que ya existía, estenosis de la
uretra, infección a nivel del área quirúrgica y litiasis que
es lo más frecuente. En cuanto al epispadias solo se han
realizado 4 correcciones, a una edad promedio de 5 años, con 2
técnicas de Mitchell y 2 de Cantwell-Ransley y las
complicaciones, si aparecen, siempre asociadas a las técnicas
de Cantwell-Ransley son 1 fístula cutánea, estenosis y la
litiasis, que es la principal complicación de estos niños en
cada una de sus cirugías. En cuanto al cuello vesical se han
realizado 1 cierre directamente y sé realizada sondajes a través
de otro mecanismo y 6
reconstrucciones tipo John-Dees-Better modificado con la
reimplantación ureteral, en niños ya más mayores en torno a
los 7 años, con una capacidad vesical previa a la cirugía de
casi 100 cm3. En cuanto a las complicaciones tenemos estenosis
del cuello con imposibilidad de sondaje y hubo que hacer
vesicostomía (se conectó la vejiga con la piel) y otro caso de
estenosis asociada a la pérdida de 1 de los riñones, sin
embargo no fue por la cirugía sino probablemente por una
nefropatía producida por un reflujo de alto grado que ya
presentaba desde el principio. Hemos visto que es necesario
ampliar la vejiga con sigma o intestino grueso o bien con ileum
o intestino delgado. En la mayoría de las veces se ha realizado
con enterocistoplastia (aumento de la vejiga con ileum) además
de un Mitrofanoff. Las complicaciones de esta cirugía de nuevo
la más importante es la litiasis, 1 caso de obstrucción
intestinal y 1 estenosis. La situación actual de todas los
afectados que han superado todas las etapas de las cirugías es
la siguiente: continentes el 66,7%, continentes sociales 16,7%,
equivale a una tasa de continencia de casi el 84%. Destacar que
la complicación de la litiasis aparece en el 45% de los casos.
Las conclusiones que se pueden extraer de este estudio son que
con las cirugías de cuello añadidas con el aumento vesical y
mitrofanoff dan tasas de continencia cercanas al 90% y que la
complicación más frecuente es la litiasis vesical por lo que
se deberían tomar medidas preventivas sobre todo en el ámbito
de lavados vesicales en los pacientes con agradamiento vesical
con intestino y que hay que establecer un protocolo para el
tratamiento inmediato de estos niños afectados y lograr el
cierre vesical en las primeras horas de vida de cara a poder
evitar la osteotomía.
El Dr. Aransay indica en estos momentos que a pesar
del pequeño tamaño de las placas extróficas en nuestro centro
no hemos rechazado ninguno en cuanto a reconstrucción quirúrgica
evitando la derivación urinaria y por tanto ofertando una
posibilidad de calidad de vida superior. A pesar de que la serie
estudiada es pequeña, el seguir los criterios de Jeffs nos ha
proporcionado una tasa de continencia estupenda y muy pareja a
la existente en otros centros con series superiores.
4. - LA LITIASIS EN LA EXTROFIA VESICAL.
A continuación el Dr. Francisco López diserta sobre
la litiasis, como una de las mayores complicaciones de nuestros
pacientes. En la mayoría de los casos de extrofia la capacidad
vesical es pequeña y se tiene que ampliar logrando un
resorvorio de alta capacidad y de baja presión que preserva los
riñones. Sin embargo, esta mejora notable en la mejora de
continencia tiene un precio a modo de complicaciones. Las
principales de las cuales son la bacteriuria crónica,
alteraciones metabólicas entre las que destaca el aumento del
calcio urinario (acidosis
hiperclorémica) que disminuye el tejido óseo, por una alteración
en la relación calcio-fósforo, aumentando la secrección de
calcio en la orina que en contacto con la mucosa intestinal que
se ha utilizado para aumentar la vejiga se adhiere el calcio a
la mucosa y crea una alteración a nivel molecular creando
moleculas menos solubles y más densas que cuando se desprenden
y pasan a la vejiga actúan como núcleo que va a formar
posteriormente el cálculo y la disminución de citratos en la
orina. La bacteriuria crónica se produce porque no se puede
vaciar completamente la vejiga y se produce un crecimiento de gérmenes,
sin embargo, no es sinónimo de infección urinaria y por tanto
no se debería tratar como tal. La bacteriuria digiere el
citrato en la orina, facilita la aparición de ureasa que
facilita la formación de cálculos y altera el Ph urinario,
facilitando la precipitación de solutos. Al facilitar que la
orina sea ácida la formación de cálculos resulta favorecida.
Respecto a la frecuencia de urolitiasis en ausencia
de medidas preventivas (la más efectiva son los lavados
vesicales) es del 60-90%. Con medidas preventivas se puede bajar
hasta el 20-50%. En el Hospital 12 de Octubre de 11 extrofias
vistas hemos observado litiasis en el 28,6%.
En cuanto a los factores predisponentes en la formación
de urolitiasis hay que indicar que son multifactoriales. A
destacar en primer lugar los a) metabólicos y dos son los más
importantes: Uno, la propia mucosa intestinal en contacto con la
orina que a causa de una afinidad del calcio por la mucosa
intestinal da origen a unas moléculas mucosas menos solubles y
más densas que son
los núcleos en los cálculos y dos, la producción de moco
intestinal que favorece la bacteriuria. Además existen otros
factores b) intrinsecos como la herencia, la edad (menos
litiasis cuanta menor edad porque produce mayor citrato), el
sexo (más frecuente en varones que en hembras) y c) extrinsecos,
siendo fundamentalmente la ingesta insuficiente de líquidos
producción una orina más concentrada y lleva más solutos en
suspensión y con más posibilidad de precipitación; el clima
(en lugares secos y cálidos en verano más posibilidad) y luego
la presencia de cuerpos extraños en el interior de la vejiga
(grapas, restos de hilos, etc).
En cuanto a las medidas para prevenir la litiasis las
principales son: el lavado vesical diario, el aumento de
citratos y la ingesta abundante de líquidos. El lavado vesical
diario es la medida principal en los pacientes preadolescentes
en la que los padres son los que realizan normalmente el sondaje
(luego en la adolescencia asume el afectado la cateterización y
lavado). Las ventajas que ofrece este lavado vesical diario son
la disminución de la bacteriuria, la disminución del moco
intestinal y la eliminación de la orina residual. El material
necesario a tal fin es una sonda de baja fricción (lofric,
easycath o instantcath) y agua del grifo (a temperatura
alrededor de 37º) y por medio de una inyección de 50 ml de
cono ancho que permite mandar boladas y salir el moco con
facilidad. Se ha comprobado que la utilización de otros líquidos
(p.e. suero fisiológico) no supone una mejora respecto al agua
y es de mayor dificultad en cuanto a disponibilidad y más
costosa. En cuanto a la posición lo mejor es la sedestación más
credé (es decir sentado y apretar con prensa abdominal). El
mayor inconveniente que se puede presentar es la falta de
motivación que pueden presentar algunos pacientes a la hora de
llegar a la edad de la adolescencia. También tiene gran
importancia como medidas para prevenir la litiasis la ingesta
aumentada de citratos, es decir de sales de ácido cítrico. En
principio las indicaciones a la hora de suministrar citratos es
la de que a todo paciente al que se le ha realizado un
agrandamiento vesical con intestino porque se han disminuido sus
valores normales de citratos en la orina. Los valores normales
de citratos en la orina son en niños de > 6,8 mg/kg en la
orina de 24 horas y en adultos > 320 mg de citrato en orina
de 24 horas. La acción que producen los citratos es alcaliniza
la orina y aumenta la quelación del calcio urinario (es decir,
dificultan que el calcio se fije a la mucosa intestinal y
facilita que se puedan expulsar por la orina y por tanto
dificultan la formación del núcleo que daría origen al cálculo).
En cuanto a la administración la solución es ir a la farmacia
para que nos prepare la fórmula, porque no hay preparado
comercial al efecto, que se basa en 1 litro de agua,
140 gr acido citrico y 100 gr.de citrato sódico. La
dosis sería de 2 cc/kg cada 12 horas, siendo inconveniente su
mal sabor. El tercer factor en la prevención de la litiasis sería
la ingesta abundante de líquidos lo que disminuye la
concentración de solutos en la orina y tiende a alcalinizar el
ph urinario (el ideal es el ph 6-6,5). Existen una clase de líquidos
que tienen propiedades especialess que disminuyen la producción
de moco como son el zumo de arándanos, el té y el fluomicil.
A la hora de la eliminación del cálculo lo más
sencillo es su extracción endoscópica vía uretra para lo que
se requiere que la anatomía de la uretra y la localización y
tamaño pequeño del cálculo sea favorable. En ocasiones ello
no es factible y hay que fragmentarlo a través de la
litofragmentación previa a la citoscopia (bien con pinzas
mecanicas, laser, etc). En una vejiga convencional con paredes
lisas este procedimiento es muy eficaz ya que los pequeños
fragmentos con un lavado efectivo en 48 horas se expulsan. En
los pacientes con extrofia en los que se les ha aumentado con
intestino en los que la forma de la vejiga no es perfecta sino
con recobecos es posible que estos fragamentos se queden en
alguno de esos recobecos y puedan actuar en un futuro como núcleos
de nuevos cálculos, por lo que a veces se utiliza la
cistolitotomía percutanea, es decir, cirugía abierta que se
intenta realizar o abrir por el mismo que tuvo la sonda suprapúbica
ya que si se abre por otro sitio existe el riesgo de que pueda
entrarse en la cavidad abdominal. La cistolitomía percutanea
esta indicada cuando existen grandes cálculos o múltiples y se
produce una alteración anatómica cervico-uretral y por tanto
el procedimiento endoscópico no estaría indicado. Las
conclusiones por tanto serían que en la génesis de la litiasis
confluyen multiples factores y que es fundamental la prevención.
Añade el Dr. Aransay el factor de responsabilidad
del paciente en su cuidado y en la realización de las medidas
preventivas de cara a evitar la litiasis.
5.- INFECCIÓN URINARIA EN LA EXTROFIA VESICAL.
A continuación toma la palabra el Dr.Rafael Muley,
Nefrologo, que diserta sobre la infección urinaria en la
extrofia vesical. Los fines, como hemos indicado, en la cirugía
de extrofia vesical son el conseguir una buena continencia
urinaria, unos genitales externos aceptables estética y
funcionalmente, pero todo ello preservando el funcionamiento
renal. Esta preservación renal se va intentar conseguir
evitando los episodios de infecciones urinarias e intentando
conseguir un reservorio de baja presión de llenado vesical
evitando la obstrucción de la vía urinaria. Es importante la
infección urinaria porque por sí o bien acompañada del
reflujo vesicoureteral (como se presenta en la mayoría de los
casos de extrofia) puede dar lugar en algunos casos a un daño
renal irreversible que es lo que llamamos nefropatía
cicatricial y dentro de estos pacientes algunos van a tener
posteriormente hipertensión arterial e insuficiencia renal que
si es en un grado terminal muy severa va a hacer que en algunos,
los menos, pacientes sea necesario la dialisis y transplante
renal. Explica con detalle qué es el reflujo vesicoureteral y
sus diferentes grados, su detección mediante cistografía con
contraste. La nefropatía cicatricial o presencia de cicatrices
renales como consecuencia de daño renal irreversible, que
deteriora el funcionamiento de los riñones, siendo sus grados
A,B,C y D, dependiendo de su gravedad o afección renal y siendo
diagnóstica mediante técnicas de imagen de medicina nuclear o
gammagrafía renal o DMSA.
Hay que tener en cuenta que solo algunos pocos
pacientes con extrofia con infección y reflujo pasarán a
desarrollar cicatrices y solo algunos menos de éstos últimos
llegarán a sufrir de hipertensión e insuficiencia renal y
escasisimos llegaran a la fase final de dialisis y trasplante
renal.
Sobre la infección urinaria lo primero que ha que
hacer es definirla y se trata de la comprobación a través de
un análisis y/o urocultivo de la existencia de bacteriuria
significativa en una muestra de orina, que en función de su
sistema de recogida sé entendiendo como tal aquella que en
micción media es > a 100.000 colonias o colis/ml, o en pucción
suprapubica (recién nacidos, o muy pequeños) en cualquier
recuento, si utilizamos el cateterismo vesical si es > a
20.000 col/ml y en los supuestos en que se recoga la bolsa
adhesiva ojo porque hay mucha contaminación y da origen a
numerosos falsos positivos y por tanto no es muy fiable y en
este caso descartariamos con total seguridad infección cuando
es < a 10.000 col/ml, siendo hoy en día aconsejable el
realizar un cateterismo vesical para confirmar si estamos ante
una verdadera infección urinaria o no. En cuanto a las clases
de infecciones nos encontramos, según la afección de la zona,
con: ciscitis o de la zona baja o vejiga, pielonefritis cuando
ha subido a los riñones o alta. También se denomina
recurrentes cuando se produce más de 3 infecciones al año y
luego existe otra infección que es la bacteriuria asintomática.
La patogenia o pasos que da origen a la infección
comienza con la flora intestinal con las cepas uropatógenas
(nocivas para el tracto urinario) que vienen del intestino y
salen por el ano y van a colonizar las zonas periuretral,
perineal y vaginal y ahí se van a producir una serie de
defensas locales que van a intentar frenar la infección. Los
factores bacterianos van a intentar luchar contra las defensas
locales y por otro lado hay una serie de factores del huesped,
del paciente, del niño que van a intentar frenar la infección.
En función de esa lucha se va a producir o no en primer lugar
cistitis, que se puede quedar ahí porque se trata a tiempo,
etc. pero a veces suele subir a los riñones facilitado por el
reflujo y producir la pielonefritis aguda que si no se trata
correctamente puede dar lugar a la nefropatía cicatricial.
Los factores favorecedores de la infección urinaria
son los siguientes: edad y sexo (existe mayor propensión en niños
pequeños y hembras mayores), estreñimiento, oxiuriasis
(lombrices), vulvovaginitis en las hembras, disfunción vesical,
reflujo vesicoureteral, obstrucción y estenosis urinaria,
litiasis, enterocistoplastia y sondaje vesical.
En cuanto a la etiología o bacterias causantes la más
frecuente es el coli (el 90%), kebsiela, pseudomonas, proteus,
etc. Y respecto a las manifestaciones clínicas existen unos
sintomas generales que varían según la edad como pueden ser la
fiebre (normalmente pielonefritis aunque en niños también
cistitis), dolor lumbar, escozor al orinar, olor de la orina,
color turbio, pero otras veces puede cursar sin síntoma alguno.
En cuanto a su diagnóstico puede ser por sospecha clínica
cuando existe una sintomatología o bien mediante un análisis
de tiras reactivas en las que se puede observar si existe
leucocituria o nitritos positivos. No obstante siempre se deberá
confirmar a través de un análisis de orina o urocultivo y en
caso de ser positivo con el consiguiente antibiograma.
El tratamiento dependerá del tipo de infección. En
caso de producirse síntomas el tratamiento será antibiótico,
si es cistitis lo antes posible y si es pielonefritis sería una
urgencia médica y por tanto siempre con anterioridad a las 48
horas para que no se produzcan cicatrices renales. En caso de
estar ante una bacteriuria asintomática no se debe tratar
porque las bacterias no van a ser muy dañinas y encima nos
protegen de otros gérmenes que si pueden ser más dañinos.
La prevención de la infección urinaria pasa por la
higiene e hidratación, evitar el estreñimiento, tratar la
oxiuriasis (lombrices) y vulvovaginitis en niñas, tratar el
reflujo vesicoureteral, administración de anticolinergicos (oxibutinina)
si fueran indicados como es el caso del famoso ditropan,
eliminar cálculos si existieren, no tratar las bacteriurias
asintomáticas, evitar sondajes vesicales permanentes, no
utilización de profilaxis antiinfecciosa con
sondajes vesicales, evitar tratamientos antibióticos en
infecciones respiratorias, conseguir un buen vaciamiento vesical
espontáneamente o bien a través del cateterismo limpio
intermitente (aceptado y con buena técnica y material
apropiado; a poder ser por el afectado mismo), lavados vesicales
para evitar el moco
en neovejigas, y como nuevos campos con carácter experimental
la utilización de probióticos por ejemplo inoculados como el
lactobacilum que hace que el coli protega de otras bacterias más
dañinas o naturales como puede ser el jugo de arándanos. La
vacuna sería el futuro prometedor sobre todo para las
infecciones recurrentes (+ de 3 al año), aunque todavía está
en fase experimental.
6.- LA EXTROFIA EN LA EDAD ADULTA
El Dr. José Duarte, urólogo-andrólogo del Hospital
12 de Octubre inicia su charla indicando que hasta hace pocos años
los problemas sexuales y reproductivos de estos afectados por
extrofia eran totalmente secundarios puesto que había que
salvar la vida, evitar el daño renal y recuperar el
funcionamiento vesical como tarea prioritaria y vital. Hoy en día
y gracias a las técnicas reproductivas actuales esos problemas
propios de adultos y adolescentes han pasado a ocupar su sitio
propio. Es necesario decir que las tasas de esperanza de vida de
los niños aquejados de extrofia vesical hoy en día son
similares al resto de la población.
Los problemas que nos podemos encontrar en la
adolescencia se pueden catalogar en dos grupos: Uno el estético
y sobre esto hay que precisar que tras las reconstrucciones
actuales el nivel de satisfacción estético de los afectados es
muy elevado. Otro de los grupos de problemas tiene que ver con
el funcionamiento y aquí si que nos encontramos con verdaderos
problemas, bien a nivel de relaciones sexuales y también de
fertilidad. En las relaciones sexuales nos podemos encontrar con
problemas como desviaciones peneanas (curvaturas del pene o
choorde dorsal), la existencia de un pene corto que
efectivamente se da en la mayoría de los afectados pero que no
supone problema para las relaciones sexuales y las alteraciones
de la erección, si bien no suelen presentar este último tipo
de problemas. Respecto a la fertilidad el semen es normal y por
tanto el problema pudiera aparecer en la eyaculación.
La incidencia de estos problemas va a depender
fundamentalmente de las técnicas reconstructivas utilizadas.
Frente a estos problemas hay que precisar que existe un elenco
de soluciones para solventarlos satisfactoriamente. Así, para
las deformidades del pene tenemos la corrección quirúrgica y
para el pene corto ya he indicado que no supone problema para la
relación sexual, pero además se puede alargar. Respecto al
alargamiento el Dr. no es partidario porque para él no tiene
sentido, el pene en erección va a ser exactamente igual y lo
que se va a conseguir a lo mucho es 1 o 2 cm..
El problema clave va a estar relacionado con la
fertilidad ya que por definición todos los afectados van a
sufrir de alteracionse en la eyaculación ya que no tienen una
próstata bien conformada. Lo que si van a presentar es algún
tipo de eyaculación, el semén va a ser normal, pero el
problema va a ser la salida del semen. El orgasmo es normal y
casi todos presentan algún tipo de eyaculación, bien retrógrada
por ausencia de cuello vesical, babeante, etc. A veces puede
existir ausencia de eyaculación. El semen a pesar de ser normal
presenta un baja volumen seminal, menor de 1 ml. Otros problemas
asociados que nos podrían producir problemas de fertilidad
pueden ser anomalías peneanas o alteraciones testiculares.
Hay que tener en cuenta que muchos de estos jóvenes
que desean tener descendencia lo van a conseguir. Hay muchas técnicas
y conque exista una pequeña cantidad de semen se podría
aplicar técnicas de reproducción asistida como la inseminación
artificial casera, la fertilización in vitro o bien la inyección
intracitoplásmica.
DE ASEXVE Y TODOS LOS ASISTENTES, DOCTORES MUCHAS
GRACIAS
El equipo de redacción
